La salute è proclamata dalla Costituzione come diritto fondamentale, ma la sua effettività continua a dipendere dal luogo in cui si vive, dalla disponibilità economica, dalla capacità organizzativa delle amministrazioni e dalla consistenza delle risorse pubbliche. È attorno a questa frattura — tra riconoscimento formale e godimento concreto — che si è sviluppato il convegno convegno “Art. 32 della Costituzione: disuguaglianze nella sanità e diritti negati”  promosso il 26 giugno scorso dalla Camera Civile di Vibo Valentia nella sala del Consiglio provinciale, con il contributo di giuristi, economisti, amministratori e rappresentanti delle professioni.

 

Il confronto ha assunto fin dall’inizio una duplice prospettiva. Da un lato, la ricostruzione giuridica del diritto alla salute quale posizione soggettiva fondamentale e, almeno nel suo nucleo essenziale, incomprimibile; dall’altro, l’analisi dei meccanismi finanziari e organizzativi che producono diseguaglianze territoriali, mobilità sanitaria e differenze nell’accesso alle cure. Sullo sfondo, la condizione della Calabria, segnata da una lunga stagione commissariale, dalla debolezza della medicina territoriale e da una persistente emigrazione dei pazienti verso le regioni del Centro-Nord.

Le istituzioni e il territorio: “La sanità si difende anche con la vigilanza civica”

I saluti istituzionali hanno subito collocato il tema nella sua dimensione territoriale. Il vice presidente del COA Marika Inzillo ha richiamato il valore del lavoro svolto dalla Camera Civile e la necessità che l’avvocatura continui a guadagnare la fiducia dei cittadini attraverso preparazione, aggiornamento e presenza pubblica. Angela Pezzimenti, presidente della Camera Civile, ha introdotto gli interventi dei rappresentanti istituzionali, mentre Salvatore Fortunato Giordano, presidente della Conferenza dei sindaci, ha sottolineato il ruolo degli enti locali quali “sentinelle” dei bisogni sanitari: i sindaci non esercitano funzioni gestionali, ma sono chiamati a vigilare, controllare, segnalare criticità e sollecitare risposte, soprattutto sul terreno della medicina di prossimità e dell’apertura delle Case della comunità.

Daniela Primerano, socia della Camera Civile di Vibo Valentia e presidente dell’Osservatorio Civico “Città Attiva ha posto l’accento sulla specificità della sanità vibonese, in un contesto amministrativo fragile e in una fase di transizione, tra l’attesa per il nuovo ospedale, la necessità di concorsi e assunzioni e la ricostruzione della fiducia nelle istituzioni.

Il punto politico, ripreso da più interventi, è che nessuna riforma può essere affidata soltanto agli apparati: occorre una responsabilità condivisa tra amministratori, professionisti, associazioni e cittadini.

Parlando della sistema sanitario calabrese, Primerano ha osservato come, in base al criterio di riparazione del fondo sanitario nazionale, la regione riceve meno rispetto ad altre. “I criteri che vengono utilizzati  fanno riferimento alla popolazione, che incide per il 98,5. Poi ci sono dei criteri quali l’indice di mortalità o della deprivazione sociale, ospedalizzazione, povertà, che potrebbero avvantaggiare la Calabria maincidono solo per un 0,75% . L’Emilia Romagna, ogni anno, alla luce di questi criteri, riceve 475 milioni in più della Calabria.475 milioni in più che si sommano a quei 326 milioni di migrazione sanitaria che pensano sul bilancio della sanità calabrese.Ma ci sono altri numeri. Abbiamo più popolazione rispetto alla Liguria, che però ha 12.600 addetti alla sanità in più  rispetto alla Calabria.

Raffaele Bava ha portato il saluto dell’Ordine dei Medici di Vibo Valentia. Già direttore sanitario dell’ospedale di Vibo Valentia, il dottor Bava ha spiegato che la macchina sanitaria, guardata dal di dentro, rende ancor più evidenti le criticità esistenti in Calabria. L’auspicio- ha detto- è che si possa lavorare insieme, medici, giuristi, associazioni e comitati, per migliorarla. 

Teresa Chiodo: il diritto alla salute richiede scelte e risorse

L’introduzione è stata curata dal presidente del Tribunale per i minorenni di Catanzaro, Teresa Chiodo, che è partita dall’articolo 32 della Costituzione il quale “non si limita a riconoscere una posizione individuale, ma qualifica espressamente la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività. Questa formula distingue la salute dagli altri diritti e ne evidenzia la duplice dimensione: tutela della persona e responsabilità pubblica. Non a caso è l’unico diritto che viene definito fondamentale dalla Costituzione. Questo genere di diritti cosiddetti sociali è molto diverso dal genere dei diritti civili, perché i diritti civili sostanzialmente sono a costo zero. Invece i diritti sociali economici per essere realizzati richiedono degli interventi fattibili dello Stato, che è tenuto quindi ad adottare una serie di leggi che garantiscono che questi diritti siano eguali .Si tratta di diritti la cui attuazione richiede delle ingenti risorse economiche .

Insomma nelle sue varie forme, come diritto alle cure, diritto alla tutela da tutto ciò che può minare la salute, come l’inquinamento, le condizioni di lavoro,  l’attuazione di questo diritto richiede dei notevoli costi, poiché le risorse dello Stato non sono infinite, quindi non sono sufficienti per soddisfare tutte le possibili posizioni diciamo meritevoli di tutela. Allora bisogna modulare gli interventi e quindi attuare questi diritti stabilendo un ordine di priorità e questo ordine è una scelta squisitamente politica .

Teresa Chiodo ha poi analizzato le ragioni che impediscono a tutti i cittadini di usufruire del diritto alla salute: “L’impegno dello Stato risiede nel rimuovere tutte quelle condizioni di deprivazione sociale economica,  soprattutto nei riguardi dei minori, in modo da garantire il completo godimento dei diritti di dalla salute, così come degli altri diritti sociali. Ora, è noto che esistono delle evidenze divergenze territoriali nel livello di prestazioni sanitarie erogate. La Calabria è al primo posto per migrazione sanitaria e, purtroppo, non solo per prestazioni ad alta complessità. Questo comporta un danno economico per la nostra regione, che aggrava sempre di più la situazione, perché sottrae alla regione delle ingenti risorse che vengono versate nella casa di altre regioni.

Poi vi sono criticità che riguardano specificatamente la sanità del Sud delle regioni d’Italia, derivano anche da una mancata  organizzazione e potrebbero essere anche facilmente risolte con un maggior impegno degli amministratori e dei dipendenti pubblici. Per esempio, mi riferisco  alle difficoltà che incontrano i malati cronici i malati che sono affetti da qualche patologia e devono riformisti quotidianamente di farmaci, anche salvavita, che sono costretti periodicamente a fare lunghe file di attesa.

 

L’invecchiamento della popolazione ha contribuito a determinare una grave carenza di medici, soprattutto negli ospedali e nei contesti territoriali meno attrattivi. A ciò si aggiunge la scelta di molti giovani professionisti di trasferirsi all’estero, spinti dalle difficili condizioni di lavoro offerte dagli ospedali italiani, a partire dalle retribuzioni. In italia gli stipendi dei medici non sono adeguati al livello di studio, all’impegno, alle responsabilità che si ricollegano alla delicata funzione del medico, soprattutto ospedaliero, sempre più spesso vittima anche di deprecabili aggressioni.

 Poi va detto che l’Italia è uno dei pochi pochissimi paesi al mondo che prevede una responsabilità penale. La colpa medica non esiste negli altri paesi civili. A questo si aggiunge  anche la responsabilità civile, rispetto alla quale il medico ospedaliero è sempre in prima linea. Senza alcuna forma di scudo può trovarsi convenuto in giudizio. La riforma Gelli non è più attuale perché prevede l’obbligo per i medici ospedalieri di scelte esclusive tra pubblico e privato, purtroppo determinando l’esodo dagli ospedali pubblici di molti professionisti attratti dalle condizioni economiche estremamente più vantaggiose del settore privato, oltre che da migliori condizioni di lavoro. Quindi ci dobbiamo confrontare con questa situazione.

La scelta politica – ha concluso Teresa Chiodo– è  garantire a tutti i cittadini l’assistenza sanitaria,della quale il popolo italiano deve senz’altro andare fiero e che, comunque, bisogna difendere”.

Vincenzo Carrieri: meno spesa e più divari

Dopo Teresa Chiodo, la relazione di Vincenzo Carrieri, professore ordinario di scienze delle Finanze dell’università della Calabria. Carrieri ha ha innanzitutto evidenziato il peso della sanità nella finanza pubblica italiana, ricordando come rappresenti il secondo capitolo di spesa dello Stato dopo le pensioni e assorba tra il 70 e l’80 per cento dei bilanci regionali. Nonostante ciò, secondo il docente Unical, negli ultimi anni il settore avrebbe subito una progressiva contrazione delle risorse.“Dopo la crisi del 2008 la spesa sanitaria è stata ridotta in modo significativo e oggi l’Italia è il Paese del G7 che investe meno in sanità”. Il professore ha poi puntato l’attenzione sul sistema di riparto dei fondi sanitari nazionali, ritenuto una delle principali cause delle disuguaglianze territoriali. “Per oltre vent’anni la distribuzione delle risorse ha privilegiato quasi esclusivamente il fattore anagrafico, premiando le regioni con una popolazione più anziana e penalizzando quelle meridionali, caratterizzate da un’età media più giovane ma da condizioni socio-economiche più fragili e da maggiori fattori di rischio per la salute. Solo recentemente sono stati introdotti criteri che tengono conto della mortalità prematura e degli indicatori di deprivazione socio-economica, ma con un peso ancora limitato.

 Il prof. Carrieri ha inoltre evidenziato come, in sistemi sanitari analoghi a quello italiano, come quello britannico, le risorse vengano distribuite considerando anche le condizioni sociali ed economiche della popolazione, riconoscendo che le persone che vivono in contesti più svantaggiati presentano generalmente bisogni sanitari maggiori.

“Noi spendiamo in sanità 139 miliardi di euro all’anno .Per l’istruzione, dall’asilo fino all’università ,spendiamo il 3% del budget,  per la sanità  il doppio. La sanità rimane il settore di spesa che drena più risorse subito dopo le pensioni .Tuttavia stiamo assistendo negli ultimi 15 anni in maniera massiccia a una contrazione di risorse. L’Italia ,oltre a spendere meno della media Ocse è il paese nel G7 che ad oggi, spende di meno di tutti, mentre fino a 15 anni fa eravamo in perfetta media Ocse. Perché? Perché gli ospedali chiudono e i posti letto che si riducono. Siamo l’unico paese all’interno dei paesi sviluppati che ha avuto questo trend decrescedente che non ha paragoni neanche in paesi che con noi partivamo da livelli molto diversi, come la Germania e la Francia. Adesso siamo addirittura più in basso dei paesi che spendevano come noi, come Spagna e Regno Unito. Noi, dopo la crisi finanziaria del 2008,  abbiamo iniziato a ridurre drasticamente. La spesa pubblica era diventato un problema , bisognava ridurla si è tagliato prevalentemente sulla sanità. Mantenendo,invece, una spesa pensionistica abbastanza paragonabile, quindi è stata proprio una scelta politica quella di ridurre drasticamente il fondo sanitario. Ora ,c’è il problema di come viene ripartita questa somma tra le regioni e qui si innesta il discorso delle disuguaglianze territoriali.

Questa differenza deriva dalla riforma del titolo Quinto. Se andiamo a valutare proprio la ripartizione delle risorse prima e dopo e si vede la differenza : dal 2000 in poi cominciano crearsi le differenze.  E oltre al record di essere il paese che spende di meno tra i paesi sviluppati, siamo anche il paese all’interno dei paesi Ocse ad avere il più grande gradiente geografico della salute tra le regioni all’interno del paese. Questo lo possiamo vedere in tante cose. Sulla speranza di vita si sta già vedendo la differenza:  già adesso si cominciano a creare quasi 3-4 anni di di differenza tra i paesi delle regioni del Nord del Sud, ma se noi consideriamo la speranza di vita in buona salute, che sarebbe quella senza malattie croniche, La differenza tra il Trentino Alto Adige e la Calabria è di 11 anni. Sicuramente non dipende esclusivamente dalla sanità, però una differenza interna di 11 anni dei paesi sviluppati non esiste. Esiste soltanto nei paesi in via di sviluppo. Questa differenziazione si trova in Brasile, per esempio.

Se poi parliamo di soddisfazione dei servizi ospedalieri e dei servizi specialistici, c’è  una differenza enorme nella percezione della qualità del servizio. In Calabria solo il 20% di cittadini dichiara di essere soddisfatto delle cure ospedaliere.

Altra differenza è nella mobilità sanitaria. Tutte le regioni del Nord sono con un saldo attivo. E’ del tutto fisiologico dato che al Nord esistono centri di Eccellenza e punti di specialità.

lL problema è, dunque, molto complesso, perché nel tempo si è consolidato un vero e proprio equilibrio vizioso. Basti considerare alcuni dati: al Nord vi sono circa tre posti letto ogni mille abitanti, mentre al Sud il rapporto scende a 2,7. La maggiore dotazione delle regioni settentrionali consente loro di assorbire una parte consistente della domanda sanitaria proveniente dal Mezzogiorno; di questo flusso si tiene conto anche nella programmazione dell’offerta ospedaliera.

Che cosa significa concretamente? Se la mobilità sanitaria dal Sud verso il Nord si interrompesse improvvisamente, una parte rilevante dell’indotto pubblico e privato accreditato delle regioni settentrionali subirebbe un drastico calo della domanda, con inevitabili conseguenze finanziarie. Si tratta, quindi, di un equilibrio difficile da modificare, perché ormai profondamente consolidato.

A ciò si aggiunge il diverso sistema di finanziamento. Le regioni del Nord dispongono generalmente di una maggiore autonomia finanziaria e riescono a sostenere la propria capacità produttiva attraverso un più elevato gettito tributario. Il Mezzogiorno, invece, parte da una condizione di minore disponibilità di risorse, con effetti diretti sulla quantità e sulla qualità dei servizi sanitari offerti.

Il meccanismo di riparto delle risorse sanitarie non è mai stato adeguatamente esaminato, nonostante fosse evidente il suo effetto penalizzante per alcune aree del Paese.

Fino al 2005 il sistema prevedeva una limitata correzione, pari a circa il 5 per cento, fondata anche sulla mortalità della popolazione al di sotto dei 65 anni e su alcune caratteristiche territoriali. Dal 2005 al 2023, invece, questi correttivi sono stati sostanzialmente eliminati e il riparto è stato effettuato quasi esclusivamente sulla base del criterio anagrafico.

La conseguenza è stata rilevante: per quasi vent’anni le regioni meridionali hanno ricevuto risorse pro capite oggettivamente inferiori. I grafici mostrano con chiarezza come questa scelta abbia prodotto una penalizzazione sistematica del Mezzogiorno.

Osservando l’andamento delle risorse pro capite tra il 2000 e il 2020, si nota che il trend è simile in tutte le aree del Paese, perché la quantità complessiva di risorse disponibili si è progressivamente ridotta per tutti.Tuttavia, il livello di finanziamento destinato al Mezzogiorno è rimasto sistematicamente inferiore. Questa penalizzazione pro capite ha prodotto effetti particolarmente gravi, perché si è sommata a una più generale contrazione della spesa sanitaria nazionale, accentuando ulteriormente il divario tra le regioni meridionali e quelle del Centro-Nord.

Grazie anche all’iniziativa dell’allora presidente della Regione Campania, Vincenzo De Luca, è stato successivamente introdotto il criterio della mortalità evitabile sotto i 65 anni, con riferimento alle principali patologie. Tuttavia, questo parametro incide soltanto per lo 0,75 per cento sul riparto complessivo: ha quindi prodotto un primo, limitato correttivo, ma resta ancora troppo marginale. Soprattutto, si tratta di un intervento tardivo, arrivato dopo circa vent’anni di applicazione di criteri penalizzanti.

Nel frattempo, il sistema ospedaliero è stato interessato da una profonda riorganizzazione, che ha comportato la chiusura di numerosi presìdi. Il criterio utilizzato è stato prevalentemente quello del bacino di utenza. Ma nelle aree già segnate da forte mobilità sanitaria, riduzione delle risorse, spopolamento ed emigrazione, il numero degli utenti risultava inevitabilmente più basso. Le strutture periferiche, quindi, sono state penalizzate proprio perché servivano territori progressivamente svuotati. Il risultato è stato duplice: alla contrazione delle risorse si è aggiunta la contrazione delle strutture. Questo processo ha prodotto diseguaglianze non solo nell’accesso ai servizi, ma anche negli esiti di salute e nella mortalità.

Da questo punto di vista, è utile il confronto con il modello inglese, che si fonda anch’esso su un servizio sanitario universalistico, simile a quello italiano. In Inghilterra, tuttavia, le risorse non vengono distribuite tra regioni, ma tra aree locali, paragonabili alle nostre province.

Il finanziamento pro capite viene ponderato in base ai bisogni effettivi della popolazione. A questo scopo si utilizzano, tra l’altro, le schede di dimissione ospedaliera, che consentono di ricostruire le caratteristiche sanitarie dei pazienti e il livello medio di bisogno assistenziale nei diversi territori.

Le aree in cui si concentrano pazienti con maggiori necessità ricevono, quindi, più risorse. In alcuni casi, le zone più povere arrivano a ottenere fino a 2.200 sterline in più per abitante rispetto a quelle più ricche. Il principio è, in sostanza, opposto a quello seguito per lungo tempo in Italia: poiché le condizioni economiche e sociali incidono direttamente sulla salute, i territori più svantaggiati vengono finanziati maggiormente, proprio perché presentano fattori di rischio più elevati.

Si tratta di un criterio razionale: se è dimostrato che le condizioni economiche e sociali influenzano in modo determinante lo stato di salute, non si comprende perché tali fattori non debbano essere considerati nel riparto delle risorse. Il modello inglese tende, pertanto, a favorire le aree più povere e più esposte ai rischi sanitari. Una formula di riparto simile potrebbe essere applicata anche in Italia, utilizzando i dati di cui il sistema sanitario già dispone, visto che abbiamo le schede di dimensioni ospedaliere. Si potrebbe fare in un minuto, ma non lo abbiamo fatto. Ne consegue che si sono create queste disuguaglianze enormi,

In conclusione, il prof. Carrieri ha spiegato che la sanità è simile a una torta che si sta restringendo sempre di più: “È una disuguaglianza che aumenta perché le risorse già sono limitate. Poi le formule di riparto penalizzano le regioni del Mezzogiorno. Ne consegue che se oggi per esempio, la Germania ha 7 posti letto per mille abitanti, la francia 5 , l’Italia ne ha 2,9. Quindi abbiamo pochissimi posti letto ospedalieri e nel mezzogiorno le chiusure sono state molto maggiori. Oggi cominciamo a vedere i primi studi che mostrano come  le chiusure ospedaliere aumentano la mortalità per infarto , ictus ed embolia polmonare. Tutti  tipi di patologie che richiedono un trattamento tempestivo.

Non c’è invece differenza per le mortalità per tumore. Ma questo banalmente accade perché il tumore non è spesso curato al Sud ma al Nord, dove ci sono centri specialistici.

Cominciano ormai a emergere dati che mostrano un aumento della mortalità. Particolarmente significativo è uno studio che mette in relazione questo fenomeno con l’introduzione dei piani di rientro sanitari. Nelle regioni meridionali sottoposte a tali programmi, infatti, si osserva che, dopo tre o quattro anni dalla loro applicazione, la mortalità tende ad aumentare anche per patologie che, negli altri Paesi avanzati, risultano normalmente curabili o comunque non letali. Il riferimento è, ad esempio, ad alcune forme tumorali prevenibili o trattabili e ad altre patologie rispetto alle quali la tempestività e l’efficienza dell’assistenza sanitaria risultano decisive.

Resta, infine, da affrontare il ruolo del settore privato. In quasi tutti i Paesi OCSE si registra una crescente presenza degli operatori privati nella sanità, ma il problema non è soltanto quantitativo: occorre capire quali prestazioni essi eroghino e quale funzione svolgano all’interno del sistema.

La Calabria presenta una delle più alte incidenze di posti letto privati rispetto a quelli pubblici: circa il 51 per cento appartiene al settore privato e il 49 per cento a quello pubblico. Non si tratta, però, di essere pregiudizialmente contrari alla sanità privata. Il punto è valutare su quali attività essa concentri la propria offerta.

Il privato opera soprattutto nei settori più remunerativi, come la diagnostica per immagini, mentre è molto meno presente nei servizi più complessi e costosi: pronto soccorso, dialisi, trasfusioni, oncologia medica e altre prestazioni ad alta intensità assistenziale. In termini economici, si verifica così una selezione delle attività e dei rischi, per cui il privato tende a scegliere le prestazioni più convenienti, lasciando al pubblico quelle più onerose.

Questo fenomeno riguarda l’intero Paese, ma nel Mezzogiorno assume caratteri ancora più critici. In Calabria, infatti, alla riduzione e alla chiusura degli ospedali pubblici, spesso giustificate con la contrazione dei bacini di utenza, si affianca un sistema privato che seleziona le prestazioni da offrire.

Un esempio significativo è quello dei punti nascita, molti dei quali sono collocati in strutture private. Tuttavia, queste strutture spesso non accettano le partorienti prima della trentasettesima settimana, poiché si tratta di gravidanze potenzialmente più rischiose e bisognose di maggiore assistenza. Anche in questo caso, quindi, il rischio clinico e il costo più elevato vengono lasciati al sistema pubblico.

Il quadro complessivo è il risultato di oltre vent’anni di progressivo disinvestimento nella sanità pubblica, senza che il settore privato sia stato realmente integrato in una funzione complementare e solidale rispetto ai bisogni del servizio sanitario.

L’aspetto più rilevante è che, nella contrattazione con il settore pubblico, il privato ha potuto assumere una posizione di forza e orientare strategicamente la propria attività verso le prestazioni più convenienti dal punto di vista economico. Si tratta, del resto, di una scelta comprensibile nella logica imprenditoriale, ma che non sempre coincide con le esigenze complessive del servizio sanitario.

Come uscire da questa situazione non è semplice. Ciò che si può affermare con certezza è che, con le risorse attualmente disponibili, molti diritti rischiano di rimanere soltanto sulla carta. Parlare esclusivamente di razionalizzazione della spesa appare insufficiente: è difficile pensare di garantire un servizio sanitario di qualità spendendo, per abitante, circa la metà di quanto investe la Germania.

Le conseguenze di questa carenza di risorse ricadono soprattutto sugli operatori sanitari, che registrano livelli di stress lavorativo tra i più elevati dei Paesi OCSE e sono costretti a operare in condizioni spesso estremamente difficili.

A mio avviso, anche sul piano politico, non è ancora maturata una capacità adeguata di rivendicare condizioni di lavoro più giuste. La professione medica conserva certamente una dimensione vocazionale, ma questa non può giustificare un’attività svolta in condizioni insostenibili.

A ciò si aggiungono ulteriori fattori di penalizzazione, tra cui il tema della responsabilità penale del medico. In questo quadro, senza un serio piano di rifinanziamento della sanità, una diversa ripartizione delle risorse tra le regioni e un ruolo realmente collaborativo del settore privato, non è possibile garantire in modo effettivo il servizio sanitario.

Il rischio, dunque, è che il diritto alla salute resti formalmente riconosciuto, ma concretamente non assicurato”.

Daniele D’Alessandro: il bilancio non può svuotare il diritto

Il contributo del professore Daniele D’Alessandro, docente di diritto sanitario all’Unical, ha spostato l’attenzione sul versante della giurisprudenza amministrativa e costituzionale. La diseguaglianza non coincide con la semplice diversità di trattamento: essa emerge quando situazioni differenti non vengono adeguatamente considerate e quando l’ordinamento non rimuove gli ostacoli che impediscono l’effettivo godimento dei diritti.

D’Alessandro aha premesso di aver avuto modo  di approfondire la questione alla luce della giurisprudenza del Consiglio di Stato e del giudice amministrativo in generale.

“Partirei dal presupposto di fondo per il nostro convegno, e cioè cos’è la diseguaglianza. Fra l’altro ho motivo di ritenere che non ci sia un giudice per la lesione l’uguaglianza, ma si tratti solo di processi politici. Siamo fra operatori del diritto e quindi ben comprendiamo cosa possa significare una situazione di questo tipo.

Il percorso seguito dalla Corte costituzionale è, sotto questo profilo, particolarmente significativo. La reale portata del principio di eguaglianza emerge soprattutto dall’articolo 3 della Costituzione, che impone di trattare in modo adeguatamente differenziato situazioni tra loro diseguali. È questa una delle missioni fondamentali affidate al legislatore.

Il disegno costituzionale, però, va letto in una prospettiva più ampia, a partire dai primi tre articoli della Carta. L’articolo 1 afferma che l’Italia è una Repubblica democratica fondata sul lavoro. In questo contesto, il lavoro non rileva soltanto come diritto sociale o come mezzo di sostentamento, ma esprime un principio più profondo: l’ordinamento costituzionale si fonda su persone che non possono essere distinte in base al censo, al casato o ad altre condizioni personali e sociali.

Il lavoro svolge, dunque, una funzione di democratizzazione dei rapporti sociali e politici, perché pone tutti i cittadini su un piano di pari dignità. Ma questo principio, da solo, non è sufficiente.

Il passaggio successivo conduce al riconoscimento della persona e dei suoi diritti fondamentali. Si tratta di diritti che non vengono concessi dallo Stato e che non sono racchiusi in un catalogo chiuso. Essi preesistono all’ordinamento e si evolvono insieme alla società, dando risposta a esigenze che emergono nella vita quotidiana. È quanto accade, ad esempio, con i nuovi diritti connessi allo sviluppo tecnologico, come il diritto alla riservatezza.

A questa prospettiva la Costituzione aggiunge poi il principio di solidarietà politica, economica e sociale. L’eguaglianza, quindi, non si esaurisce nel riconoscimento formale dei diritti, ma si collega alla responsabilità di ciascuno nei confronti degli altri e alla costruzione di una comunità fondata sulla partecipazione.

Queste premesse trovano piena espressione nell’articolo 3, che delinea un vero e proprio programma di trasformazione sociale. L’eguaglianza sostanziale si realizza attraverso il compito affidato alla Repubblica di rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale che limitano la libertà e impediscono l’effettiva partecipazione dei cittadini.

Che cosa significa concretamente? Significa che l’eguaglianza è un programma di liberazione dagli ostacoli economici e sociali ed è finalizzata a consentire il pieno sviluppo della persona.

In questa circolarità si coglie l’essenza del programma costituzionale: democrazia, centralità della persona, tutela dei diritti e rimozione delle condizioni che ne ostacolano la piena realizzazione. Solo una persona libera di sviluppare le proprie potenzialità può offrire quel contributo solidale che la Costituzione considera essenziale per la vita della comunità.

Gli ostacoli da rimuovere, tuttavia, non sono soltanto di natura economica. Anche la nozione di salute, originariamente elaborata in relazione alla nascita dell’Organizzazione mondiale della sanità, è stata progressivamente ampliata. In questa evoluzione, il diritto alla salute non viene più inteso come semplice assenza di malattia o come mero benessere sanitario, ma, come si è detto nella conferenza di Montreal, come una condizione complessiva di benessere che coinvolge la dignità, le relazioni e il pieno riconoscimento della persona.

È chiaro che l’organizzazione è un momento essenziale. Un’organizzazione di tipo pubblicistica perché il sistema privato non è in grado di risolvere il tema del diritto alla salute in questa dimensione organizzativa.

Il problema dell’equilibrio di bilancio è certamente inevitabile, ma non può assorbire né risolvere da solo la questione fondamentale, che resta quella dell’effettiva garanzia del diritto alla salute.

La Costituzione individua nel miglioramento della tutela sanitaria il presupposto e la giustificazione dell’intervento pubblico. Da questo punto di vista emerge una contraddizione evidente: se si comprime la spesa, difficilmente può migliorare la qualità delle prestazioni.

Il commissariamento della sanità calabrese avrebbe dovuto perseguire proprio questo obiettivo: migliorare l’efficienza del sistema attraverso l’eliminazione degli sprechi e la riorganizzazione dei servizi. Diverso è, invece, il mero raggiungimento dell’equilibrio finanziario, che costituisce certamente un’esigenza rilevante, ma non può diventare l’unico parametro dell’azione amministrativa.

Non a caso, oggi ci troviamo di fronte a una sorta di “commissariamento bis”, fondato su un modello diverso e introdotto attraverso due distinti interventi legislativi. Il commissariamento ha così finito per assumere una funzione ulteriore, sempre più concentrata sull’organizzazione del sistema e sulla necessità di risolvere le tensioni istituzionali messe in luce anche dalla Corte costituzionale.

In Calabria si contano numerose pronunce della Corte costituzionale in materia di commissariamento sanitario. Il dato non rappresenta un’anomalia isolata, ma riflette un problema più ampio: il conflitto tra le iniziative regionali dirette al miglioramento dei servizi e la concentrazione dei poteri in capo alla struttura commissariale.

Quando la legge costruisce un sistema nel quale le competenze ordinarie vengono fortemente compresse e trasferite al commissario, inevitabilmente si pongono questioni di legalità, di riparto delle attribuzioni e di responsabilità istituzionale. La Corte costituzionale è quindi intervenuta più volte, talora con decisioni che possono essere discusse nel merito, ma che trovano origine proprio nella struttura del modello commissariale.

Anche la scelta di affidare il commissariamento allo stesso vertice politico regionale, non come persona ma come istituzione, può apparire discutibile sul piano dei principi. Tuttavia, essa può essere letta anche come un tentativo di ridurre i conflitti di competenza e di riportare l’attenzione sulla sostanza dei problemi organizzativi.

L’andamento del commissariamento calabrese meriterebbe un’analisi specifica; proprio su questo tema è stata recentemente conclusa una ricerca con l’Università di Palermo. Preferisco però soffermarmi su alcune questioni giurisprudenziali, perché esse traducono concretamente le premesse fin qui illustrate.

Se non definiamo in modo chiaro che cosa siano l’eguaglianza e la diseguaglianza, diventa difficile orientare l’evoluzione dell’ordinamento verso una tutela effettiva del diritto alla salute.

Esiste infatti un limite strutturale, rappresentato dalla scarsità delle risorse. La domanda decisiva è se questo limite finanziario possa essere superato o almeno corretto anche attraverso strumenti diversi dalla legge.

A mio avviso, ciò è possibile se si interpreta l’eguaglianza non come semplice uniformità di trattamento, ma come liberazione della persona dagli ostacoli che ne impediscono il pieno sviluppo. È proprio entrando in questa prospettiva che si può costruire una tutela più avanzata ed effettiva del diritto alla salute.

Un riferimento significativo è rappresentato dalla recente sentenza del TAR Lazio n. 10823 del 2025, che affronta una questione di particolare rilievo: il riconoscimento, in favore delle persone affette da autismo, delle cure più avanzate disponibili secondo le acquisizioni della scienza.

Quando si discute del condizionamento finanziario nell’accesso ai servizi sanitari, ci si confronta inevitabilmente con la tradizionale distinzione tra diritti soggettivi e interessi legittimi. Questi ultimi sono stati spesso considerati finanziariamente condizionati, perché la loro soddisfazione dipende sia dalle scelte discrezionali della pubblica amministrazione sia dalla disponibilità delle risorse.

La sentenza è importante perché giunge alla conclusione che il tetto di spesa non può essere opposto al diritto alla cura. Nella motivazione, tuttavia, precisa che l’individuazione del percorso terapeutico resta affidata all’amministrazione sanitaria. Non è quindi possibile rivolgersi al giudice e pretendere automaticamente una determinata terapia soltanto perché essa appare, dal punto di vista del paziente, la soluzione migliore.

Permane, dunque, un’intermediazione dell’amministrazione, che la pronuncia riconduce, entro determinati limiti, all’esercizio di un potere discrezionale. Su questo punto, però, è possibile svolgere una riflessione ulteriore. Più che di discrezionalità amministrativa in senso proprio, dovrebbe forse parlarsi di discrezionalità tecnica vincolata al risultato: tra le diverse soluzioni terapeutiche scientificamente disponibili, l’amministrazione è tenuta a individuare quella più appropriata, senza lasciarsi condizionare esclusivamente da considerazioni finanziarie.

La decisione avrebbe forse potuto offrire una risposta ancora più avanzata, ma rappresenta comunque una linea interpretativa importante da seguire.

Un altro riferimento essenziale è costituito dalla sentenza n. 275 del 2016 della Corte costituzionale, relativa al carattere incomprimibile dei diritti fondamentali. La Corte ha affermato il primato della tutela effettiva del diritto rispetto alle esigenze finanziarie, chiarendo che non è la garanzia dei diritti incomprimibili a dover essere subordinata al bilancio, ma è il bilancio a dover essere predisposto in modo coerente con la loro tutela.

In questa prospettiva si colloca anche la sentenza n. 519 del 2025 del TAR di Reggio Calabria, relativa al diniego di accreditamento di una struttura sanitaria. La struttura commissariale aveva già riconosciuto l’esistenza di una carenza nell’offerta e di un concreto bisogno di servizi. In presenza di tale presupposto, il successivo diniego dell’accreditamento è stato ritenuto viziato e il relativo provvedimento è stato annullato.

Anche questa pronuncia offre un’indicazione significativa nel continuo confronto tra discrezionalità amministrativa, limiti pubblicistici e tutela del diritto alla salute. Quando l’amministrazione accerta l’esistenza di un bisogno assistenziale, la soddisfazione di quel bisogno non può essere sacrificata attraverso decisioni incoerenti o fondate esclusivamente su vincoli organizzativi e finanziari.

Un ulteriore tassello è rappresentato dalla recente ordinanza della Corte di cassazione n. 16188 del 2026, riguardante l’ospitalità nelle RSA, i relativi costi a carico delle famiglie e il diritto alla cura delle persone affette da Alzheimer.

Il paziente affetto da Alzheimer, infatti, non necessita soltanto di prestazioni strettamente mediche. Ha bisogno anche di un’assistenza complessiva, finalizzata a conservare, per quanto possibile, le capacità residue, la vita relazionale, l’espressione della personalità e la dignità della persona.

La Cassazione si inserisce così in un orientamento già in parte consolidato, aggiungendo un ulteriore elemento: la tutela deve essere considerata nella sua dimensione sociosanitaria complessiva. Ne deriva che anche i contratti stipulati in violazione del diritto a questa forma integrata di assistenza possono essere sottoposti al vaglio del giudice.

Il principio che emerge è chiaro: l’assistenza non costituisce una prestazione meramente eventuale, subordinata alle valutazioni discrezionali dell’amministrazione, ma rappresenta una componente essenziale del diritto alla cura e alla dignità della persona.

Avviandosi alle conclusioni, il prof. D’Alessandro ha posto l’accento sulla distinzione tra il ruolo della sanità pubblica e quello della sanità privata. “Una prima differenza essenziale riguarda la definizione e la presa in carico del bisogno assistenziale.Questo profilo deve essere governato nel modo più chiaro possibile. È quindi necessario consolidare una concezione del diritto alla salute come vero e proprio diritto soggettivo, riducendo, per quanto possibile, quegli elementi che tendono invece a ricondurlo alla dimensione dell’interesse legittimo e, quindi, alla discrezionalità dell’amministrazione. Nel nostro sistema, inoltre, il tetto di spesa opera in modo diverso per le strutture pubbliche e per quelle private, come riconosciuto da numerose pronunce del Consiglio di Stato e dei tribunali amministrativi. Anche le strutture pubbliche sono soggette a limiti finanziari e dispongono di un budget annuale. La differenza fondamentale, tuttavia, è che una struttura privata, una volta esaurito il proprio tetto di spesa, può rifiutare il ricovero o la prestazione. La struttura pubblica, invece, resta il presidio ultimo al quale il cittadino deve potersi rivolgere. La garanzia effettiva del diritto alla salute continua dunque a passare, in ultima istanza, attraverso il sistema pubblico.

Qui si colloca il nodo centrale. Da un lato vi è l’esigenza di certezza del diritto: quando il legislatore detta una disciplina, pretende naturalmente che essa venga applicata. Dall’altro lato permane una condizione di incertezza, legata soprattutto alla possibilità che le scelte legislative siano sottoposte a controllo e rimesse in discussione alla luce dei principi costituzionali. Il legislatore continua spesso ad attribuire all’equilibrio di bilancio un rilievo preminente, subordinando l’attuazione concreta dei diritti sociali, compreso il diritto alla salute, alla disponibilità delle risorse finanziarie. Proprio questa impostazione, tuttavia, genera un problema: fino a che punto le esigenze di equilibrio finanziario possono incidere su un diritto costituzionalmente garantito senza svuotarlo del suo contenuto essenziale? L’applicazione dei principi costituzionali può condurre a soluzioni diverse e maggiormente garantiste, capaci di assicurare una tutela reale e sostanziale dei diritti. Il riferimento è, in particolare, al programma delineato dall’articolo 3 della Costituzione, che non si limita ad affermare l’eguaglianza formale dei cittadini, ma impone alla Repubblica di rimuovere gli ostacoli economici e sociali che impediscono il pieno sviluppo della persona. Applicato al diritto alla salute, questo principio consente di superare una visione meramente contabile o formale della tutela sanitaria. Esso impone, invece, di adottare soluzioni che rendano effettivo l’accesso alle cure e garantiscano concretamente la dignità della persona. Su questo terreno la Corte costituzionale sembra muoversi lungo una direzione abbastanza precisa, pur in presenza di alcune incertezze interpretative. Il principio centrale è che, quando vi è il rischio di comprimere il nucleo essenziale di un diritto fondamentale, il bilanciamento con altri interessi costituzionali, compreso quello dell’equilibrio finanziario, non può spingersi fino al punto di svuotare il diritto della sua sostanza.

Il riferimento al “nucleo essenziale” richiama una categoria elaborata anche nella teoria costituzionale tedesca, secondo la quale ogni diritto fondamentale conserva un contenuto minimo incomprimibile. Il legislatore può certamente disciplinare, organizzare e, entro determinati limiti, restringere l’esercizio di un diritto, ma non può comprometterne quella parte senza la quale il diritto stesso cesserebbe di essere effettivo. Con riferimento alla salute, ciò significa che le esigenze di bilancio, pur costituzionalmente rilevanti, non possono giustificare la negazione delle prestazioni indispensabili alla tutela della vita, della dignità e dell’integrità della persona. In questa prospettiva può intervenire anche il giudice ordinario, attribuendo prevalenza alla tutela concreta del diritto rispetto al limite finanziario o al vincolo normativo posto all’azione della pubblica amministrazione.

Il problema, tuttavia, si pone quando si pretende di arrestare la tutela al solo nucleo essenziale. Oggi la questione non è soltanto evitare la violazione del contenuto minimo incomprimibile, ma superare una concezione meramente minimale del diritto alla salute. Molte delle diseguaglianze richiamate da Vincenzo Carrieri, soprattutto nell’organizzazione territoriale dei servizi sanitari, derivano proprio dall’idea che possa esistere, da una parte, una soglia minima garantita e, dall’altra, una differenziazione molto ampia nell’effettivo godimento dei diritti, a seconda del territorio nel quale il cittadino vive. Questa impostazione non corrisponde al programma costituzionale. La Costituzione non si limita a garantire una soglia minima di sopravvivenza del diritto alla salute, ma impone alla Repubblica di rimuovere gli ostacoli che impediscono l’eguaglianza sostanziale e il pieno sviluppo della persona.

Giuseppe Cricenti: prossimità, mercato e nuove forme di selezione

Il consigliere di Stato Giuseppe Cricenti ha affrontato il tema da una prospettiva filosofico-giuridica, interrogandosi sulle trasformazioni del concetto stesso di salute. La maggiore vicinanza al cittadino può certamente ridurre distanze e tempi di accesso, soprattutto nei piccoli centri, ma apre questioni sulla qualità tecnica, sui controlli e sulla responsabilità in caso di errore. L’impegno deve quindi dirigersi verso un obiettivo più ambizioso: non soltanto difendere il nucleo essenziale del diritto, ma assicurare una tutela della salute effettiva, uniforme e sostanziale sull’intero territorio nazionale.

Cricenti ha esordito spiegando che In Parlamento è in discussione un disegno di legge che prevede l’istituzione della cosiddetta “farmacia dei servizi”.

“Si tratta di una riforma che consentirebbe alle farmacie di erogare una serie di prestazioni che oggi vengono svolte presso strutture sanitarie, ambulatori o centri privati autorizzati: dagli esami del sangue all’elettrocardiogramma, fino ad arrivare, secondo alcune ipotesi, anche ad accertamenti diagnostici più complessi.

L’argomento utilizzato per sostenere questa riforma è semplice: la farmacia è più vicina al cittadino rispetto al centro privato o alla struttura sanitaria. Si dice, cioè, che in molti piccoli centri non esistono laboratori di analisi o ambulatori specialistici, mentre quasi sempre è presente almeno una farmacia.

Io vengo da Monterosso Calabro: lì, ad esempio, non c’è un laboratorio di analisi. È evidente che, se avessi bisogno di fare un elettrocardiogramma o una radiografia, poter accedere al servizio direttamente in farmacia sembrerebbe, in astratto, una soluzione comoda e vicina al cittadino.

Ma il punto è un altro. Bisogna chiedersi quale impatto tutto questo potrà avere sulla qualità e sulla sicurezza del servizio reso. Le strutture sanitarie che oggi erogano queste prestazioni sono soggette ad autorizzazioni, controlli, requisiti tecnici, organizzativi e di sicurezza. Devono rispettare determinate condizioni e rispondono degli eventuali errori.

La farmacia, invece, rischia di essere collocata in una posizione diversa. E vi è un dato particolarmente significativo: nella disciplina in discussione sembrerebbe emergere l’idea che la farmacia non risponda direttamente di eventuali errori legati alla prestazione, mentre la responsabilità ricadrebbe su altri soggetti, ad esempio sul medico che referta a distanza.

Pensiamo a un caso concreto: una persona va in farmacia per fare un elettrocardiogramma. La macchina non funziona correttamente, oppure il tracciato viene acquisito male. Quel tracciato viene poi inviato al medico per la refertazione. Ma il medico, a distanza, potrebbe non sapere che il dato di partenza è errato o tecnicamente inattendibile. Se il referto finale risulta sbagliato, chi risponde? Il farmacista? La farmacia? Il medico? Il sistema?

Siamo arrivati a un punto molto delicato: lo Stato sembra arretrare rispetto a una sua funzione primaria, che è quella di garantire direttamente, o comunque attraverso un sistema rigorosamente controllato, la tutela effettiva del diritto alla salute.

Il rischio è che, dietro la parola d’ordine della prossimità al cittadino, si produca in realtà una privatizzazione o una frammentazione ulteriore delle prestazioni sanitarie, con possibili ricadute sulla qualità, sulla sicurezza e sulla responsabilità del servizio.

Il secondo aspetto su cui si è soffermato il Consigliere di Stato è stato quello della cosiddetta delega al mercato: “Qui la questione diventa più complessa. Finora abbiamo parlato del diritto alla salute come diritto fondamentale. Ma quando diciamo che il diritto alla salute è un diritto fondamentale, affermiamo qualcosa che, da sola, resta ancora astratta.

Lo stesso vale per altri diritti fondamentali, come la libertà di manifestazione del pensiero, il diritto alla vita o altri diritti della persona. I diritti fondamentali, infatti, non vivono nel vuoto: vivono dentro ordinamenti concreti, dentro sistemi politici, economici e ideologici diversi.

Anche nei Paesi socialisti, ad esempio, il diritto alla salute è considerato un diritto fondamentale, ma viene concepito, tutelato e organizzato in modo diverso rispetto ai Paesi capitalistici. In questi ultimi, soprattutto quando prevale una visione neoliberistica, il diritto alla salute tende a essere interpretato in maniera differente.

Qual è, allora, questa visione neoliberistica del diritto alla salute? È l’idea secondo cui lo Stato non debba farsi carico direttamente delle prestazioni sanitarie, o debba farlo solo nella misura minima indispensabile, lasciando invece al mercato la produzione e l’erogazione dei servizi sanitari.

In questa prospettiva, la salute resta formalmente un diritto fondamentale, ma la sua concreta fruizione viene sempre più condizionata dalla capacità del singolo di accedere al mercato, di pagare prestazioni, assicurazioni, visite specialistiche, diagnostica e cure. Il rischio, quindi, è che il diritto alla salute venga progressivamente trasformato da diritto universale a bene acquistabile.

In questa prospettiva, ciascuno dovrebbe pagarsi le cure attraverso la propria assicurazione privata. Ma attenzione: questa ideologia non è mossa soltanto da ragioni economiche, cioè dall’idea che lo Stato non sia più in grado di sostenere il costo delle prestazioni sanitarie e debba quindi scaricarle sul cittadino o sul sistema assicurativo.

Essa è mossa anche da una precisa visione morale e politica. Si sostiene, infatti, che lo Stato dovrebbe essere neutrale dal punto di vista etico e che, finanziando determinate prestazioni sanitarie, finirebbe per aderire a una specifica concezione del bene, imponendola anche a chi non la condivide.

Facciamo un esempio. Se lo Stato garantisce l’interruzione volontaria di gravidanza come prestazione sanitaria, facendola pagare al cittadino solo attraverso un ticket minimo, la parte restante del costo grava sulla fiscalità generale. In questo modo, anche i cittadini contrari all’aborto contribuiscono, attraverso le imposte, al finanziamento di quella prestazione.

Ma il ragionamento può essere rovesciato. Se lo Stato decidesse di non finanziare l’interruzione di gravidanza neppure nei casi in cui essa è consentita per ragioni di salute, potrebbero nascere bambini con gravi malformazioni o condizioni patologiche, con conseguenti costi sanitari e assistenziali che graverebbero comunque sull’intera collettività, compresi coloro che sono favorevoli alla possibilità di ricorrere a quella prestazione.

Lo stesso discorso può essere esteso ad altri temi bioetici, come il fine vita. Secondo questa impostazione, non dovrebbe essere lo Stato a farsi carico di una scelta eticamente controversa. Si potrebbe arrivare a dire: stipula un’assicurazione e decidi tu se, in caso di stato vegetativo permanente, vuoi essere mantenuto artificialmente in vita. Se hai pagato una copertura assicurativa, quella prestazione sarà garantita; se non l’hai pagata, il sistema non se ne farà carico.

Il rischio di questa visione è evidente: dietro l’apparente neutralità etica dello Stato si nasconde, in realtà, un arretramento della tutela pubblica. La scelta non è più garantita come diritto, ma viene trasferita sul piano della capacità individuale di pagare. Così, questioni fondamentali che riguardano la salute, la vita, la dignità e l’autodeterminazione della persona finiscono per essere governate dal mercato e non più dal principio costituzionale di eguaglianza sostanziale.

Questa impostazione neoliberista può essere contestata già a partire dalla sua premessa. Perché dovremmo accettare l’idea che lo Stato debba essere neutrale rispetto alle diverse concezioni della giustizia, del bene comune e della dignità della persona?

Il punto è che questa presunta neutralità non è affatto neutrale. Essa presuppone, infatti, che l’attuale distribuzione delle risorse sia giusta. Il modello sanitario fondato sul mercato prevede, in sostanza, che chi è ricco possa pagarsi le cure e chi è povero non possa farlo. Ma questo sistema non si interroga mai sulle ragioni della ricchezza e della povertà. Dà per scontato che il ricco sia ricco giustamente e che il povero sia povero altrettanto giustamente, perché non avrebbe saputo produrre reddito, accumulare risorse, “farsi strada”. La logica sottostante è questa: se non hai saputo guadagnare abbastanza, allora sopporti le conseguenze anche sul piano della salute.

Questa impostazione, inoltre, ci conduce verso scelte tragiche nell’allocazione delle risorse sanitarie. Lo abbiamo visto, o comunque lo abbiamo percepito con particolare forza, durante il periodo del Covid. In quei mesi emerse il tema drammatico della selezione dei pazienti da curare, soprattutto nelle situazioni di scarsità di posti letto, terapie intensive e personale sanitario. Si parlò, ad esempio, della possibilità che gli anziani, oltre una certa età, ricevessero minori possibilità di accesso alle cure intensive rispetto ai pazienti più giovani.

Questo criterio di allocazione della spesa sanitaria è noto, in alcune elaborazioni teoriche, come criterio del “natural life span”, cioè dell’arco naturale della vita. L’idea è che vi sia un’età oltre la quale l’individuo avrebbe già avuto la possibilità di realizzare le principali opportunità della propria esistenza. Secondo questa prospettiva, se una persona ha superato una certa soglia — ad esempio 75 anni — negarle una determinata cura non significherebbe sottrarle le stesse possibilità di vita che verrebbero sottratte a una persona più giovane.

Ma anche qui il criterio non è soltanto economico. Non si dice semplicemente: “curare questa persona costa troppo”. Si introduce, invece, un giudizio sul valore residuo della vita, sulle opportunità già avute, sul tempo già vissuto. Si afferma, implicitamente, che chi ha già vissuto abbastanza può essere sacrificato prima di altri.

A questa impostazione si potrebbe obiettare: e se la scelta fosse tra due quarantenni? Quale criterio useremmo? Il reddito? La produttività? La condizione sociale? La probabilità statistica di sopravvivenza? È evidente che, al di là dell’aspetto economico, entriamo in un terreno eticamente delicatissimo, nel quale il diritto alla salute rischia di essere subordinato a valutazioni selettive sul valore delle vite.

Vi è poi una seconda prospettiva ideologica, più sottile ma altrettanto rilevante. Essa consiste nel decostruire progressivamente il concetto di salute, facendo rientrare una serie di interventi medico-sanitari non più nella cura, ma nel cosiddetto “potenziamento” della persona.

La distinzione è decisiva. La cura appartiene al campo del diritto alla salute e, quindi, dovrebbe rientrare nella responsabilità pubblica. Il potenziamento, invece, viene presentato come qualcosa di ulteriore, non necessario, rimesso alla scelta individuale e quindi al mercato o all’assicurazione privata.

Il rischio è che, restringendo sempre di più il concetto di salute, molte prestazioni oggi considerate essenziali vengano progressivamente escluse dalla tutela pubblica e ricollocate nell’ambito delle prestazioni facoltative, acquistabili solo da chi può permettersele. Anche in questo caso, dunque, il diritto alla salute viene formalmente conservato, ma sostanzialmente svuotato.

Che cosa si intende per “potenziamento”? Si intendono quegli interventi sull’integrità psicofisica della persona che non mirano a eliminare una malattia, ma ad accrescere, migliorare o potenziare determinate capacità o caratteristiche dell’individuo.

Un esempio abbastanza semplice è quello della chirurgia estetica. In linea generale, la chirurgia estetica viene considerata una forma di potenziamento, perché non interviene necessariamente per curare una patologia, ma per modificare o migliorare un aspetto della persona. In quel caso la qualificazione è relativamente facile.

Ma in molti altri casi il confine è molto più incerto. Pensiamo, ad esempio, agli interventi genetici o alla profilassi contro future malattie. In Cina, alcuni anni fa, è stato annunciato il caso di due gemelle il cui patrimonio genetico sarebbe stato modificato per renderle immuni all’HIV. Di fronte a un caso del genere, la domanda è inevitabile: siamo davanti a una cura, a una prevenzione o a un potenziamento dell’organismo?

Lo stesso problema si pone per tutta la profilassi mirata a evitare future infezioni o future patologie. Se intervengo prima che la malattia si manifesti, sto curando una malattia? La sto prevenendo? Oppure sto potenziando l’organismo?

La distinzione non è affatto teorica, perché dal modo in cui qualifichiamo l’intervento discendono conseguenze decisive. Se una prestazione viene considerata cura o prevenzione sanitaria, allora può rientrare nel diritto alla salute e, quindi, nella responsabilità pubblica. Se invece viene qualificata come potenziamento, può essere esclusa dalla copertura pubblica e rimessa al mercato, all’assicurazione privata o alla capacità economica del singolo.

Il criterio distintivo che tende a essere adottato è questo: non costituirebbe malattia ciò che rientra nella normale decadenza della specie umana. Di conseguenza, tutte le situazioni legate all’invecchiamento potrebbero essere considerate normali e non patologiche.

Ma questo criterio apre problemi enormi. Se l’invecchiamento è considerato un processo naturale e non una malattia, allora gli interventi diretti a contrastarlo potrebbero essere qualificati come potenziamento. Allo stesso modo, anche la prevenzione di malattie degenerative legate all’età potrebbe essere sottratta al campo della cura e ricondotta al potenziamento.

Il risultato sarebbe molto rilevante: prestazioni che oggi potremmo considerare sanitarie, preventive o terapeutiche rischierebbero di essere escluse dalla tutela pubblica, con tutte le conseguenze che ne derivano in termini di accesso, eguaglianza e sostenibilità economica per i cittadini.

Ho richiamato questi esempi perché mostrano come la distinzione tra cura e potenziamento non sia neutrale. Essa può diventare uno strumento attraverso cui restringere progressivamente il contenuto del diritto alla salute.

 Quando parliamo del diritto alla salute come diritto fondamentale, infatti, dobbiamo chiederci che cosa rientri davvero nel concetto di salute. Abbiamo visto che molte prestazioni possono essere incluse o escluse a seconda della definizione adottata. Ad esempio: nella tutela della salute rientra anche la vita relazionale della persona? Rientra la qualità della vita? Rientrano le condizioni sociali che consentono a un individuo di vivere pienamente la propria esistenza?

Quando parliamo del diritto alla salute come diritto fondamentale, infatti, dobbiamo chiederci che cosa rientri davvero nel concetto di salute. Abbiamo visto che molte prestazioni possono essere incluse o escluse a seconda della definizione adottata. Ad esempio: nella tutela della salute rientra anche la vita relazionale della persona? Rientra la qualità della vita? Rientrano le condizioni sociali che consentono a un individuo di vivere pienamente la propria esistenza?

A questo proposito, nell’ambito non solo delle teorie giuridiche, ma anche della politica legislativa, sono stati proposti diversi criteri per l’allocazione delle risorse sanitarie. Uno di questi è il criterio relazionale; un altro è quello della responsabilità.

Si dice, ad esempio: rifiutiamo il criterio dell’età per decidere chi debba essere curato, ma diamo priorità alle persone che hanno maggiori responsabilità nei confronti di altri. Secondo questa logica, potrebbe essere preferita una persona con figli rispetto a una persona sola, oppure un soggetto che svolge un ruolo familiare o sociale ritenuto più rilevante.

Vi è poi il criterio della responsabilità individuale rispetto alla malattia. Anche qui il ragionamento è molto problematico: se una patologia è ritenuta conseguenza di comportamenti personali, si potrebbe sostenere che il soggetto debba ricevere minore tutela, perché “se l’è cercata” o perché avrebbe potuto evitarla.

Queste prospettive, che possono apparire astratte, sono invece concretamente emerse nel dibattito pubblico e sanitario. Sono ideologie che rischiano di trasformarsi in criteri pratici di selezione, pur venendo presentate come forme razionali di gestione delle risorse o addirittura come modi più moderni di tutelare il diritto fondamentale alla salute.

Io sono un’utilitarista, non credo ai concetti giuridici.

Come ogni calabrese, potrei dire provocatoriamente di essere diffidente verso il diritto e verso l’apparato concettuale che il diritto alimenta. Ma proprio per questo credo che il punto essenziale sia un altro: lo Stato deve mettere ciascuno nelle condizioni di contribuire alla società in modo eguale.

Questo significa che lo Stato deve curarmi e deve garantirmi le condizioni per vivere dignitosamente e per partecipare alla vita sociale, quale che sia il mio reddito, quale che sia la malattia da cui sono affetto, quale che sia la mia condizione personale o familiare.

Da questo punto di vista, bisogna riconoscere che la nostra giurisprudenza costituzionale, almeno in alcune fasi, ha saputo difendersi da queste derive ideologiche. Il diritto, per certi versi, ha resistito alla riduzione della salute a questione meramente economica, assicurativa o selettiva.

Si può ricordare, ad esempio, la giurisprudenza della Corte costituzionale sul nomenclatore tariffario. Il riferimento è a quelle decisioni nelle quali la Corte ha affermato che non è sufficiente classificare una prestazione o un farmaco secondo criteri meramente amministrativi o contabili per stabilire se debba essere garantito o meno dal servizio pubblico.

il ragionamento era questo: vi sono farmaci interamente a carico dello Stato, farmaci parzialmente a carico del cittadino e farmaci esclusi dalla copertura pubblica. La Corte costituzionale, però, ha chiarito che se un farmaco o una prestazione sono indispensabili per il recupero della salute psicofisica della persona, allora devono essere garantiti, indipendentemente dalla loro collocazione formale in una determinata fascia o categoria.

Su questa impostazione si sono poi innestate molte controversie, come quelle relative alla somatostatina. Chi sosteneva che la somatostatina potesse curare determinate forme tumorali invocava proprio questo principio: se una terapia è ritenuta indispensabile per la salute del paziente, lo Stato deve garantirne l’accesso, anche gratuitamente.

In alcuni casi, i giudici si sono trovati di fronte a richieste fondate su certificazioni mediche o su valutazioni di singoli sanitari, secondo cui il paziente, grazie a quella terapia, aveva avuto benefici o miglioramenti. Da qui nasceva la pretesa di ottenere la somministrazione gratuita del farmaco, sul presupposto che esso fosse necessario alla tutela della salute.

Il punto centrale, però, resta un altro: queste vicende mostrano come il diritto alla salute non possa essere ridotto a una questione di classificazioni burocratiche, di fasce tariffarie o di compatibilità finanziaria astratta. Quando è in gioco una prestazione indispensabile alla salute psicofisica della persona, il sistema deve interrogarsi sulla tutela effettiva del diritto.

Oggi, tuttavia, ho l’impressione che ci troviamo di fronte a uno svuotamento quasi completo dello Stato sociale e di quel modello di sanità pubblica che la legislazione degli anni Settanta aveva costruito e che, per molto tempo, è stato considerato un punto di riferimento anche fuori dall’Italia.

Siamo arrivati a questo punto probabilmente anche per scarsità di risorse, ma non solo. Ci siamo arrivati anche per scelte politiche e amministrative dissennate, per arretramenti progressivi, per una perdita di fiducia nel modello pubblico e per una crescente accettazione dell’idea che la salute possa essere lasciata, almeno in parte, al mercato.

Il commissariamento della sanità avrebbe potuto essere uno strumento utile e persino meritevole, se fosse stato pensato e attuato con l’obiettivo reale di far funzionare meglio il sistema. Se l’idea fosse stata quella di affidare la guida della sanità a manager competenti, capaci di riorganizzare i servizi, ridurre gli sprechi e garantire prestazioni più efficienti ai cittadini, allora il commissariamento avrebbe potuto avere un senso.

In Italia abbiamo medici bravissimi, professionisti della salute di altissimo livello, competenze straordinarie che spesso riescono a mantenere in piedi il sistema nonostante le difficoltà organizzative. Ma il problema è un altro: non basta nominare un commissario se manca una vera visione di rilancio della sanità pubblica.

Se, in un determinato momento storico, si nomina commissario un prefetto, un generale dei Carabinieri o comunque una figura proveniente dall’apparato dello Stato, e si utilizza il commissariamento soprattutto come strumento di contrasto alle infiltrazioni criminali o come presidio di legalità, l’obiettivo può anche essere condivisibile. Nessuno può mettere in discussione la necessità di difendere la sanità dalle interferenze criminali, dagli sprechi, dalle clientele e dalla cattiva amministrazione.

Ma il punto è che la sanità non può essere governata solo con una logica emergenziale o antimafia. La legalità è indispensabile, ma da sola non basta a curare i cittadini, non apre reparti, non riduce le liste d’attesa, non garantisce medici, infermieri, ambulatori, diagnostica e assistenza territoriale.

Se dopo dodici anni di commissariamento la sanità continua a non funzionare- ha osservato Giuseppe Cricenti-  allora bisogna avere il coraggio di dire che quello strumento, almeno per come è stato utilizzato, ha fallito. Ha forse risposto a una parte del problema, ma non ha risolto il problema fondamentale: garantire ai cittadini un servizio sanitario pubblico efficiente, accessibile e realmente eguale”.

ll riconoscimento al professor Luigi Bonavina

Durante il convegno si è svolta la premiazione del professor

, insignito di un prestigioso riconoscimento a Boston e inserito tra i sette migliori chirurghi al mondo. Un risultato che testimonia il valore scientifico e professionale della personalità premiata.

Nel corso dell’incontro sono stati più volte affrontati i temi dell’emigrazione, dello spopolamento e del legame con la propria terra. Proprio per questo, le storie di “restanza” e, ancor più, quelle di ritorno rappresentano motivo di particolare orgoglio per la comunità calabrese.

Una questione di diritto, ma anche di democrazia

Il filo comune degli interventi è chiaro. Il diritto alla salute vive nell’incontro tra norma, bilancio e organizzazione. Senza risorse, la proclamazione costituzionale rischia di restare simbolica; senza vincoli giuridici, la scarsità finanziaria può diventare la giustificazione di ogni arretramento; senza amministrazione efficiente, anche le risorse disponibili possono non tradursi in servizi.

La risposta non consiste nel negare il problema della sostenibilità, ma nel ricollocarlo entro la gerarchia costituzionale. Il bilancio è uno strumento della Repubblica, non il suo fine. La programmazione sanitaria deve partire dai bisogni, misurare gli esiti, correggere le diseguaglianze e garantire che le prestazioni essenziali siano realmente disponibili, non soltanto previste sulla carta.

Per la Calabria, ciò significa affrontare insieme finanziamento, personale, rete ospedaliera, medicina territoriale, accreditamento, mobilità e controllo della qualità. Significa anche riconoscere che il divario sanitario è una frattura democratica: limita la libertà delle persone, condiziona le opportunità di vita e rende l’eguaglianza dipendente dal codice di avviamento postale.

La lezione del convegno può essere riassunta in una formula: la salute non è un costo da contenere dopo aver definito tutto il resto, ma una condizione primaria della cittadinanza. Difenderla richiede risorse adeguate, responsabilità istituzionale e una cultura giuridica capace di trasformare il principio costituzionale in tutela quotidiana.

Tag: Camera Civile, Daniela Primerano, diritti negati, Marika Inzillo, Salvatore Fortunato Giordano, sanità